推動(dòng)“外科藥師”的建立

本文已在中國(guó)知網(wǎng)優(yōu)先發(fā)表，引用格式為：[1]鄭志華,伍俊妍,曾英彤,王若倫,王景浩,黎小妍,李健,陳文瑛,王勇.推動(dòng)“外科藥師”的建立[J/OL].今日藥學(xué):1-6[2020-03-03].http://kns.cnki.net/kcms/detail/44.1650.R.20200303.1253.020.html.

近期，廣東省藥學(xué)會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“本會(huì)”）關(guān)于推動(dòng)在中國(guó)設(shè)立“外科藥師”的文章在《歐洲醫(yī)院藥學(xué)雜志》（European Journal of Hospital Pharmacy）發(fā)表^[1]。

我國(guó)醫(yī)院藥品零差率銷售政策于2017年7月全面推開，醫(yī)院藥師必須轉(zhuǎn)型發(fā)展，契合臨床需要，才能避免在醫(yī)改的大潮中被淘汰。我們發(fā)現(xiàn)，與藥物治療相比，外科醫(yī)生更專注于手術(shù)，這種情況在國(guó)內(nèi)外均是常態(tài)^[2-5]。因此，除藥學(xué)門診外^[6,7]，外科是藥師發(fā)揮作用的重要科室。

本會(huì)2015年底首先提出“外科藥師”的概念。2017年，醫(yī)院藥品零差率銷售政策的全面實(shí)施促使本會(huì)加快推動(dòng)設(shè)立“外科藥師”。2018年9月，本會(huì)發(fā)文《關(guān)于推動(dòng)設(shè)立外科藥師崗位的通知》（粵藥會(huì)〔2018〕116號(hào)），呼吁設(shè)立“外科藥師”。

本會(huì)提出的外科藥學(xué)服務(wù)與美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）提出的有所不同^[8]。ASHP認(rèn)為，基本的圍手術(shù)期藥學(xué)服務(wù)包括： 1) 藥品采購(gòu)、準(zhǔn)備、分發(fā)和流通；2） 根據(jù)法規(guī)和制度政策促進(jìn)安全用藥；3）受控藥品的管理和監(jiān)督；4）術(shù)前和麻醉后監(jiān)護(hù)的處方審核；5）提供藥品信息和教育；6）醫(yī)療行為的績(jī)效改進(jìn)和質(zhì)量保證；7）合理用藥的領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)和與當(dāng)前趨勢(shì)相適應(yīng)的專業(yè)服務(wù)；8）提高醫(yī)療財(cái)務(wù)管理水平。 而進(jìn)一步的服務(wù)包括：1）術(shù)前用藥史/藥物重整/醫(yī)療轉(zhuǎn)換的監(jiān)護(hù)；2）參與麻醉后監(jiān)護(hù)的會(huì)診/查房；3）住院病人的監(jiān)護(hù)；4）出院處方服務(wù)；5）參與患者復(fù)蘇；6）接受教育以及向其他相關(guān)人員提供教育；7）進(jìn)行研究和其他學(xué)術(shù)活動(dòng)；8）參與藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì)；9）參與制定質(zhì)量與安全措施。

而本會(huì)認(rèn)為，“外科藥師”除ASHP提出的工作內(nèi)容外，應(yīng)特別關(guān)注圍手術(shù)期有關(guān)抗感染、抗血栓、鎮(zhèn)痛、臨床營(yíng)養(yǎng)、血糖、血壓和液體管理的藥物治療，以及糖皮質(zhì)激素的使用、特殊藥物的管理、處方精簡(jiǎn)^[9,10]、易被不合理使用的藥物（如質(zhì)子泵抑制劑）的管理等，解決外科中內(nèi)科醫(yī)生不足的問(wèn)題，從而成為溝通內(nèi)、外科醫(yī)師的重要橋梁^[1]。

藥師沒(méi)有處方權(quán)，可采用合作藥物治療管理（Collaborative Drug Therapy Management, CDTM）模式進(jìn)行解決^[11]。對(duì)于那些在外科不需要內(nèi)科醫(yī)生診斷的藥物治療，藥師與相關(guān)內(nèi)科醫(yī)生簽訂處方協(xié)議，并經(jīng)外科醫(yī)生同意。在臨床實(shí)踐中，外科醫(yī)生將患者有關(guān)的藥物治療權(quán)限賦予藥師，從而解決藥師沒(méi)有處方權(quán)的問(wèn)題。在我國(guó)，藥師在抗菌藥物的合理使用方面起著重要的作用，可將負(fù)責(zé)圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用的藥師通過(guò)培訓(xùn)成為外科藥師。另外，出院患者可同樣采用CDTM的模式，在藥學(xué)門診由外科藥師進(jìn)行隨訪^[6,7]，從而解放外科醫(yī)生，讓其專心于其他手術(shù)。

本會(huì)發(fā)布的多個(gè)共識(shí)，如《藥師與醫(yī)師抗栓治療協(xié)議推薦文本》^[12]、《臨床藥師術(shù)后疼痛管理指引》^[13]、《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》^[14]、《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》^[15]、《圍手術(shù)期血糖管理醫(yī)-藥專家共識(shí)》^[16]、《圍手術(shù)期血壓管理醫(yī)-藥專家共識(shí)》^[17]，以及國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等，都可為藥師和醫(yī)生制定CDTM協(xié)議提供參考。

加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）近年來(lái)發(fā)展迅速，整個(gè)實(shí)施過(guò)程以外科、麻醉、藥學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、心理等多學(xué)科綜合診療模式（Multiple Disciplinary Team，MDT）進(jìn)行，團(tuán)隊(duì)成員包括醫(yī)生、藥師、護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師等。為建立藥師在ERAS的工作模式，本會(huì)組織專家編寫了《加速康復(fù)外科圍手術(shù)期藥物治療管理醫(yī)藥專家共識(shí)》^[18]，作為外科藥師開展工作的配套文件。該共識(shí)提出在藥學(xué)門診對(duì)患者進(jìn)行預(yù)住院和出院隨訪的藥學(xué)服務(wù)，結(jié)合術(shù)前、中、后的用藥管理，使藥學(xué)服務(wù)貫穿整個(gè)圍手術(shù)期。

以圍手術(shù)期血糖控制為例，為幫助藥師和醫(yī)生制定相關(guān)CDTM處方協(xié)議，本會(huì)2018年發(fā)布了《圍手術(shù)期血糖管理醫(yī)-藥專家共識(shí)》^[16]，其中指出，1）胰島素是控制圍手術(shù)期高血糖的首選藥物，以及在不同情況下胰島素的使用方法；2）藥師根據(jù)與內(nèi)分泌醫(yī)生達(dá)成的協(xié)議進(jìn)行圍術(shù)期血糖的監(jiān)控與管理；3）如出現(xiàn)協(xié)議未涉及的情況，應(yīng)由內(nèi)分泌醫(yī)生處理。本會(huì)在廣東省以至省外其他地區(qū)通過(guò)推動(dòng)該共識(shí)的落地，呼吁藥師開展圍手術(shù)期血糖管理，對(duì)經(jīng)培訓(xùn)并考核合格的藥師頒發(fā)證書，并提出了“讓外科醫(yī)生專注于手術(shù)”的宣傳語(yǔ)，讓外科藥師牢記自己工作的核心要義。在宣貫過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)外科醫(yī)生愿意將藥物治療權(quán)限授予藥師；而由于這項(xiàng)工作實(shí)際上擴(kuò)大了以內(nèi)分泌醫(yī)生主導(dǎo)的全院血糖管理隊(duì)伍的規(guī)模，提高了全院血糖管理的效果，從而也受到大多數(shù)內(nèi)分泌醫(yī)生的歡迎。

目前，一些醫(yī)院已經(jīng)設(shè)立了“外科藥師”崗位，如中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院等，并發(fā)表了相關(guān)論文^[19,20]。

2020年2月21日，國(guó)家衛(wèi)生健康委等六部門印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理 促進(jìn)合理用藥的意見(jiàn)》提出，要醫(yī)療機(jī)構(gòu)“拓展藥學(xué)服務(wù)范圍”，并指出“臨床藥師要積極參與臨床治療，為住院患者提供用藥醫(yī)囑審核、參與治療方案制訂、用藥監(jiān)測(cè)與評(píng)估以及用藥教育等服務(wù)”。我們認(rèn)為，“外科藥師”崗位的設(shè)立，符合這個(gè)精神。

致謝  感謝諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司在胰島素使用方面給予的學(xué)術(shù)支持。

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